Commander ma lettre

Remplissez le formulaire ci-dessous et signez directement à l'écran. Nous imprimons votre lettre et l'envoyons par La Poste.

Sophie Exemple
Avenue de l'Exemple 12
1004 Lausanne
RECOMMANDÉ
Caisse maladie Exemple SA
Case postale 000
1000 Lausanne
Lausanne, le 12 novembre 2026
Résiliation de l'assurance obligatoire des soins (LAMal) au 31 décembre 2026
Madame, Monsieur,
Par la présente, je résilie l'assurance obligatoire des soins pour les personnes ci-dessous, avec effet au 31 décembre 2026. Les assurances complémentaires ne sont pas concernées.
Nom et prénom Date de naissance N° d'assuré
Exemple Sophie 14.03.1988 123.456.789
Mon nouvel assureur vous fera parvenir l'attestation d'affiliation. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Sophie Exemple

Exemple de lettre envoyée à votre caisse (données fictives) - signée à l'écran, imprimée et postée par nos soins.

Le formulaire ne s'affiche pas ? Ouvrir le formulaire dans un nouvel onglet